Requisitos para el pago de incapacidades laborales

El reconocimiento de las incapacidades laborales por enfermedad o accidente de origen común requiere el cumplimiento de una serie de requisitos señalados en el decreto 780 de 2016.

Condiciones para el reconocimiento y pago de las incapacidades laborales.

Las condiciones que se deben cumplir para que la EPS reconozca y pague las incapacidades laborales están dadas en el artículo 2.2.3.3.1, que son 3:

1. Estar afiliado como cotizante activo al sistema de seguridad social.
2. Haber cotizado efectivamente al Sistema de Seguridad Social como mínimo cuatro (4) semanas inmediatamente anteriores al inicio de la incapacidad, equivalentes a 28 días.
3. Contar con el certificado de incapacidad de origen común expedido por el médico de la EPS o de una entidad validada por la EPS.

No se reconocerá la incapacidad prescrita por un médico particular que no haga parte de la red de la EPS, previa validación por parte de la EPS.

Se debe estar al día con el pago de los aportes, puesto que la norma claramente señala que es necesario haber cotizado efectivamente durante las 4 semanas anteriores al inicio de la incapacidad, y cotizar efectivamente significa pagar.

Certificado de incapacidad.

Para que la EPS reconozca la incapacidad, es preciso que el afiliado presente el respectivo certificado, que debe cumplir con los requisitos señalados en el artículo 2.2.3.3.2 del decreto 780 de 2016:

1. Razón social o apellidos y nombres del prestador de servicios de salud que atendió al paciente.
2. NIT del prestador de salud.
3. Código del prestador de servicios de salud asignado en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS).
4. Nombre de la promotora de salud o entidad adaptada.
5. Lugar y fecha de expedición.
6. Nombre del afiliado, tipo y número de su documento de identidad.
7. Grupo de servicios.
   1. Consulta externa.
   2. Apoyo diagnóstico clínico y complementación terapéutica.
   3. Internación.
   4. Quirúrgico.
   5. Atención inmediata.
8. Modalidad de la prestación del servicio.
   1. Intramural.
   2. Extramural unidad móvil.
   3. Extramural domiciliaria.
   4. Extramural jornada salud.
   5. Telemedicina interactiva.
   6. Telemedicina no interactiva.
   7. Telemedicina telexperticia.
   8. Telemedicina telemonitoreo.
9. Código de diagnóstico principal, utilizando la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) vigente.
10. Código de diagnóstico relacionado, utilizando la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) vigente.
11. Presunto origen de la incapacidad (común o laboral).
12. Causa que motiva la atención. Se registra de acuerdo con el presunto origen común o laboral.
13. Fecha de inicio y terminación de la incapacidad.
14. Prórroga: Sí o No.
15. Incapacidad retroactiva:
    1. Urgencias o internación del paciente.
    2. Trastorno de memoria, de confusión mental, desorientación en tiempo y lugar, otras alteraciones psíquicas, orgánicas o funcionales según criterio médico u odontológico.
    3. Evento catastrófico y terrorista.
16. Nombres y apellidos, tipo y número de identificación, y firma del médico que lo expide.

El paciente debe asegurarse de que el certificado de incapacidad que le sea expedido cumpla estos requisitos para evitar que luego la EPS rechace el reconocimiento de la incapacidad.

Certificado de incapacidad por incapacidad retroactiva.

El certificado se debe expedir desde el momento en que se origina la incapacidad laboral, excepto en los casos en que se reconoce una incapacidad retroactiva.

Dicho certificado sólo se puede expedir por los siguientes eventos:

• Urgencias o internación del paciente.
• Trastorno de memoria, de confusión mental, desorientación en tiempo y lugar, otras alteraciones psíquicas, orgánicas o funcionales según criterio médico u odontológico.
• Evento catastrófico y terrorista.

La retroactividad no podrá ser superior a 30 días calendario, según dispone el artículo 2.2.3.3.4 del decreto 780 de 2016.

Igualmente, el certificado de incapacidad retroactiva no puede expedirse por atención ambulatoria.

Expedición del certificado de incapacidad laboral.

El artículo 2.2.3.3.3 del decreto 780 de 2016 es claro en manifestar que el certificado debe ser expedido por un médico adscrito a la EPS que debe reconocer y pagar la incapacidad:

«El certificado de incapacidad por accidente o enfermedad de origen común debe ser expedido el medico u odontólogo tratante, debidamente inscrito en el Registro Especial en Talento Humano - Re THUS, o profesional que se encuentre prestando su servicio social obligatorio, los que deben encontrarse adscritos a un prestado de servicios de salud habilitado.»

Si el certificado lo expide un médico que no cumple los anteriores criterios, debe ser validado por la EPS en los términos explicados en este artículo.

Trámite del certificado.

El certificado es expedido por el médico que prescribe la incapacidad, y le corresponde al paciente asegurarse de que este cumpla con sus requisitos y luego aportarlo al empleador, para que este tramite el reconocimiento de la incapacidad.

Recuérdese que la obligación del trabajador es presentar al empleador el certificado de incapacidad laboral, y el proceso ante la EPS para el reconocimiento de esa incapacidad es obligación del empleador.