La historia clínica es un documento de importancia tanto para el trabajador como paciente, y para los médicos que tratan al paciente, y que a veces no le damos la importancia que le merece.
Qué es la historia clínica.
La historia clínica es un documento que refleja cronológicamente los diagnósticos y tratamientos médicos de un paciente. El artículo 34 de la ley 23 de 1981 define la historia clínica de la siguiente forma:
«La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado sometido a reserva que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la Ley.»
La historia clínica no es más que un registro cronológico de los antecedentes médicos de un paciente que incluye aspectos como diagnóstico de enfermedades, síntomas, tratamientos médicos, observaciones realizadas por el personal médico, etc.
Importancia de la historia clínica.
La importancia de la historia clínica se puede advertir de la definición que de ella hace el artículo 1° de la Resolución 1995 de 1999 expedida por el ministerio de salud colombiano, que señala:
«La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.»
La importancia de la historia clínica radica en que permite conocer los antecedentes médicos del paciente, que servirán de materia prima para los diagnósticos y tratamientos posteriores, pues le permiten al médico evaluar la condición actual del paciente.
Para el médico es de suma importancia conocer los antecedentes del paciente para conocer contraindicaciones, posibles evoluciones o causas de los problemas de salud por los que consulta su paciente.
Confidencialidad de la historia clínica.
La historia clínica, según la ley 23 de 1981 en su artículo 34, es un documento privado, y como privado que es, es un documento confidencial.
El carácter reservado de la historia clínica lo reconoce la Corte Constitucional, en sentencias como la T-158 A de 2008:
«El carácter reservado de la historia clínica, entonces, se funda en la necesidad de proteger el derecho a la intimidad del individuo sobre una información que, en principio, únicamente le concierne a él y que, por tanto, debe ser excluida del ámbito de conocimiento público.»
En consecuencia, solo las personas autorizadas por la ley pueden tener acceso a la historia clínica.
Quiénes tienen acceso a la historia clínica.
La ley ha definido las personas o funcionarios que pueden tener acceso a la historia clínica de un paciente, regulación que encontramos en el artículo 14 de la resolución 1995 de 1999, y son:
- El usuario.
- El Equipo de Salud.
- Las autoridades judiciales y de salud en los casos previstos en la ley.
- Las demás personas determinadas en la ley.
Las demás personas que determine la ley hacen referencia a casos puntuales regulados por una ley particular, como puede ser los equipos de salud ocupacional.
El empleador no puede exigir la historia clínica del trabajador.
El empleador no puede exigir a un trabajador que le haga entrega de la historia clínica, por tres razones:
- No está autorizado por la ley.
- Viola la intimidad del trabajador.
- Puede dar lugar a prácticas discriminatorias.
Si el empleador desea conocer el estado de salud de un trabajador o de un candidato a serlo, debe recurrir a las entidades de salud ocupacional autorizadas por la ley, para que sean ellos quienes evalúen la salud del trabajador y luego emitan un concepto al empleador, y en ese concepto no debe anexarse la historia clínica ni un resumen de ella, sino un concepto y unas recomendaciones en función de la evaluación realizada y de las actividades a realizar por el trabajador según indicaciones del empleador.
El equipo de salud ocupacional sí puede tener acceso a la historia clínica, pero deberá mantener la reserva correspondiente.
El empleador que quiera conocer la situación de salud del trabajador puede recurrir a las ARL para que sean ellas quienes evalúen al trabajador.
Pero en ningún momento el empleador puede solicitar una copia de la historia clínica del trabajador, y este, por supuesto, no está obligado a entregarla.
Custodia de la historia clínica ocupacional.
En la historia clínica ocupacional se consigna el informe médico del trabajador y los factores de riesgo a los que estuvo expuesto en cada uno de los trabajos que ha realizado. Dentro de esta deben anexarse el examen de ingreso, los exámenes periódicos anuales y el examen de retiro.
Muchas empresas interpretan que este documento debe hacer parte de la hoja de vida de sus trabajadores y de su archivo empresarial, subestimando el verdadero valor que esta tiene, pues le son aplicables las mismas disposiciones que a una historia clínica general según lo contenido en la Resolución 1995 de 1999.
La custodia de la historia clínica ocupacional la debe tener el médico especialista en medicina del trabajo o salud ocupacional que haya sido contratado por la empresa y será el responsable de garantizar su confidencialidad, de acuerdo al Art. 17 de la Resolución 1918 de 2009.
El trabajador es el único facultado para solicitar copia de su historia clínica ocupacional o, en caso de su fallecimiento, puede ser entregada a su cónyuge, compañero(a) permanente, hijos y entidades o personas autorizadas por la ley.
Queda claro que, por ningún motivo, los empleadores pueden conservar la historia clínica ocupacional de sus trabajadores; únicamente pueden tener acceso a un certificado emitido por el médico en donde se especifique que la valoración fue realizada.
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