Los usuarios de los servicios de salud prestados por las EPS a las que está afiliado el usuario deben pagar cuotas moderadoras o copagos, dependiendo de si es afiliado, beneficiario, si pertenece al régimen contributivo o al régimen subsidiado.
Qué es una cuota moderadora.
La cuota moderadora es el valor que se debe pagar por todo servicio de salud que se utilice y tiene como finalidad la racionalización del uso de los recursos de salud. El artículo primero del acuerdo 000260 DE 2004 del CNSSS define la cuota moderadora así:
«Las cuotas moderadoras tienen por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS.»
Esta cuota se paga por cada cita o consulta que se realice con el médico general o especialista, el odontólogo, por la realización de exámenes, etc. La cuota moderadora debe ser pagada tanto por el afiliado como por sus beneficiarios.
Cuota moderadora 2024.
La cuota moderadora en el régimen contributivo depende del ingreso base de cotización al sistema de seguridad social, que se mide en salarios mínimos mensuales vigentes.
El valor de la cuota moderadora se calcula sobre el salario mínimo mensual diario, al que se le aplica el porcentaje que corresponde según el ingreso base de cotización determinado en salarios mínimos mensuales:
| Rango | Valor |
| Menor a 2 salarios mínimos. | $4.500 |
| Entre 2 y 5 salarios mínimos. | $18.200 |
| Mayor a 5 salarios mínimos. | $47.700 |
Los afiliados al régimen subsidiado en salud o SISBEN no deben pagar cuota moderadora.
Copagos en el 2024.
El valor o montos de los copagos depende de si el usuario pertenece al régimen contributivo o al régimen subsidiado (SISBEN).
El copago sólo es pagado por los beneficiarios, más no por los cotizantes.
Valor del copago en el régimen contributivo.
El valor de los copagos en el régimen contributivo depende del ingreso sobre el cual se cotizó a salud o seguridad social, que fija un rango de porcentajes que se aplican sobre el valor del servicio o procedimiento médico, que para el 2022 es el siguiente:
| Salario mínimo mensual | Valor máximo por evento. | Valor máximo al año. |
| Menor a 2 salarios mínimos. | $337.583 | $677.175. |
| Entre 2 y 5 salarios mínimos. | $1.354.351 | $2.708.700 |
| Mayor a 5 salarios mínimos. | $2.708.700 | $5.417.400 |
El valor del copago se determina aplicando el porcentaje según el ingreso base de cotización, sobre el valor del servicio médico, siempre que el resultado no exceda de los topes por evento y anuales.
No se cobra el copago en los siguientes casos:
- Servicios de promoción y prevención
- Programas de control en atención materno-infantil
- Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles
- Eventos y servicios o tratamientos de alto costo que son:
- Trasplante renal, de corazón, de hígado, de médula ósea y de córnea.
- Diálisis peritoneal y hemodiálisis.
- Manejo quirúrgico para enfermedades del corazón.
- Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central.
- Reemplazos articulares.
- Manejo médico-quirúrgico del Gran Quemado.
- Manejo del trauma mayor.
- Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH.
- Quimioterapia y radioterapia para el cáncer.
- Manejo de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos.
- Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas.
- La atención inicial de urgencias.
- Consulta médica, odontológica y consulta por otras disciplinas no médicas, exámenes de laboratorio, imagenología, despacho de medicamentos cubiertos por el POS, en razón a que por ellos se paga cuota moderadora.
- Consulta de urgencias.
- Prescripciones regulares dentro de un programa especial de atención integral para patologías específicas.
Valor del copago en el régimen subsidiado.
Los afiliados al régimen subsidiado (SISBEN) sí deben hacer el copago correspondiente al 10% del valor del servicio o procedimiento médico, considerando los siguientes topes para el 2022:
| Valor máximo por evento | $588.847,85 |
| Valor máximo por año | $1.177.695,69 |
En el Sisbén no se discrimina entre afiliados y beneficiarios, pues allí no existen cotizantes y todos tienen el mismo tratamiento.
Consulta, procedimiento o servicio médico.
En el caso de la cuota moderadora, se paga por cada consulta o examen médico que se realice.
En el caso del copago, se paga por evento o procedimiento médico, que incluye todo el servicio integral que se le preste al paciente.
Por ejemplo, si la persona acude a urgencias y termina hospitalizada por un mes hasta su recuperación, se considera como un único evento, por lo que sólo se hace un copago.
Si la persona es hospitalizada por una semana, es dada de alta y regresa días después por el mismo problema de salud, igual se considera como un único evento, aunque en la práctica sean dos hospitalizaciones.
Diferencia entre copago y cuota moderadora.
El copago hace referencia al pago compartido de procedimientos médicos y tratamientos entre la EPS y el paciente, de modo que el paciente paga parte del precio o costo del procedimiento, mientras que la cuota moderadora es el valor que se paga para moderar el uso de los servicios médicos, como por ejemplo una cita o consulta médica.
La cuota moderadora se paga por ir al médico, y el copago por recibir un tratamiento o procedimiento médico, o por hospitalización.
Forma de citar este artículo (APA):
Gerencie.com. (2024, enero 2). Cuota moderadora y Copago [Entrada de blog]. Recuperado de https://www.gerencie.com/cuota-moderadora-y-copago.html
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