Cobertura familiar en el sistema de seguridad social en salud

Toda persona que cotice al sistema de seguridad social en salud tiene derecho a que todo su grupo familiar sea beneficiario del servicio de salud, grupo que está definido por la ley.

Beneficiarios del régimen contributivo de salud.

¿Quiénes hacen parte de ese grupo o núcleo familiar que puede ser beneficiario del afiliado cotizante en una EPS?

El artículo 2.1.3.6 del decreto 780 de 2015 señala las personas que hacen parte del grupo familiar del afiliado cotizante:

• El cónyuge.
• A falta de cónyuge, la compañera o compañero permanente, incluyendo las parejas del mismo sexo.
• Los hijos menores de veinticinco (25) años de edad que dependen económicamente del cotizante.
• Los hijos de cualquier edad si tienen incapacidad permanente y dependen económicamente del cotizante.
• Los hijos del cónyuge o compañera o compañero permanente del afiliado, incluyendo los de las parejas del mismo sexo, que se encuentren en las situaciones definidas en los numerales 3 y 4 del presente artículo.
• Los hijos de los beneficiarios descritos en los numerales 3 y 4 del presente artículo hasta que dichos beneficiarios conserven tal condición.
• Los hijos menores de veinticinco (25) años y los hijos de cualquier edad con incapacidad permanente que, como consecuencia del fallecimiento de los padres, la pérdida de la patria potestad o la ausencia de estos, se encuentren hasta el tercer grado de consanguinidad con el cotizante y dependan económicamente de este.
• A falta de cónyuge o de compañera o compañero permanente y de hijos, los padres del cotizante que no estén pensionados y dependan económicamente de este.
• Los menores de dieciocho (18) años entregados en custodia legal por la autoridad competente.

Cada una de las personas que se puedan clasificar como pertenecientes al grupo familiar del afiliado se debe afiliar a la respectiva EPS, siempre y cuando no estén afiliadas a otra EPS y que no tengan capacidad económica suficiente para ser cotizantes, pues en tal caso deben pagar su propia seguridad social.

¿Puedo afiliar a mi hermano a la EPS?

Por regla general, no se puede afiliar a un hermano como beneficiario en el régimen contributivo de salud, pero sí con base en la excepción contemplada en el numeral 7 del artículo 2.1.3.6 del decreto 780 de 2016:

«Los hijos menores de veinticinco (25) años y los hijos de cualquier edad con incapacidad permanente que, como consecuencia del fallecimiento de los padres, la pérdida de la patria potestad o la ausencia de estos, se encuentren hasta el tercer grado de consanguinidad con el cotizante y dependan económicamente de este.»

En consecuencia, si los padres del afiliado han fallecido y su hermano está en las condiciones señaladas en los numerales 3, 4 y 5 del decreto, puede ser afiliado por el hermano cotizante como beneficiario, en razón de que está en el segundo grado de consanguinidad y la ley permite hasta el tercer grado.

Recordemos los requisitos para que esa excepción proceda:

• De cualquier edad, tener incapacidad permanente y dependencia económica del cotizante.
• Ser menores de 25 años con dependencia económica del cotizante.

De manera que, si su hermano cumple esas condiciones, y además sus padres han fallecido, desaparecido o se les ha retirado la patria potestad, pueden ser afiliados como beneficiarios.

¿Se puede afiliar a un sobrino como beneficiario en la EPS?

Una persona afiliada a una EPS como cotizante puede afiliar a un sobrino suyo si acredita las condiciones señaladas en el numeral 7 del artículo 2.1.3.6 del decreto 780 de 2016, que aplica para los hermanos.

Es así porque los sobrinos están dentro del tercer grado de consanguinidad respecto al cotizante, y la ley cobija precisamente hasta el tercer grado de consanguinidad cuando se den las condiciones señaladas por la norma.

Afiliación de los nietos como beneficiarios de la EPS.

Al igual que los hermanos y los sobrinos, los nietos del cotizante pueden ser afiliados a la EPS como beneficiarios si se cumplen las condiciones ya señaladas.

Lo anterior en razón de que los nietos están en el segundo grado de consanguinidad, lo que permite al cotizante afiliarlos como beneficiarios si acreditan la minoría de edad (hasta 25 años), la incapacidad permanente y la dependencia económica según corresponda.

De hecho, como la ley en estos casos especiales cobija hasta el tercer grado de consanguinidad, la cobertura se amplía hasta los bisnietos, siempre que se acrediten las condiciones ya señaladas.

Afiliación de abuelos a la EPS como beneficiarios.

Los abuelos están dentro del segundo grado de consanguinidad respecto al cotizante, lo que podría dar lugar a la aplicación del numeral 7 del artículo 2.1.3.6 del decreto 780 de 2016, de manera que, si se acredita que el abuelo depende económicamente del cotizante, este podría afiliarlo a la EPS como beneficiario.

El artículo 163 de la ley 100, modificado por la ley 1753 de 2015, al incluir el literal g) desarrollado por el numeral 7 del artículo 2.1.3.6 del decreto 780 de 2016, busca que todo familiar del cotizante que esté hasta el tercer grado de consanguinidad, que incluye a bisabuelos, y cumpla con las condiciones de incapacidad permanente y dependencia económica, pueda estar cubierto por el sistema de salud.

Para ello es preciso acreditar la incapacidad permanente del abuelo o bisabuelo y la dependencia económica de estos respecto al cotizante que pretende afiliarlo como beneficiario.

La posibilidad de afiliar abuelos y bisabuelos como beneficiarios por estar dentro de los grados de consanguinidad que señala la ley está considerada incluso por la Superintendencia de Salud, como se intuye de este instructivo.

¿Puedo afiliar a mis padres a la EPS?

El cotizante puede afiliar a sus padres siempre que no tenga cónyuge ni tenga hijos. Por consiguiente, si el cotizante tiene hijos, no puede afiliar a la EPS a sus padres.

Dependencia económica para efectos de ser beneficiario en el régimen de salud.

En los casos en que la norma exige dependencia económica como requisito para ser beneficiario en el régimen de salud, esta dependencia se debe acreditar.

Al respecto, señala el parágrafo primero del artículo 163 de la ley 100 de 1993:

«Se entiende que existe dependencia económica cuando una persona recibe de otra los medios necesarios para su subsistencia. En el caso de los hijos entre los 18 y 25 años se presumirá su incapacidad económica sino se encuentran cotizando directamente como dependientes o independientes.»

Y el parágrafo primero del artículo 2.1.3.6 del decreto 780 de 2015 señala:

«Se entiende que existe dependencia económica cuando una persona recibe de otra los medios necesarios para su congrua subsistencia. Esta condición se registrará a través del Sistema de Afiliación Transaccional.»

Tratándose de los hijos entre 18 y 25 años, la dependencia se presume, igual que cuando son menores de 18 años, pero en los demás casos se debe acreditar la dependencia, como en el caso de abuelos, nietos, sobrinos, tíos, etc.

Documentos para la acreditación del grupo familiar.

Para poder afiliar a una persona de su grupo familiar, deberá acreditar tal situación y para ello deberá presentar los siguientes documentos:

El artículo 2.1.3.7 del decreto 780 de 2016 señala que se deben presentar los siguientes documentos para acreditar la pertenencia al grupo familiar:

• La calidad de cónyuge se acreditará con el Registro Civil de Matrimonio.
• La calidad de compañero o compañera permanente se acreditará con alguno de los documentos previstos en el artículo 4º de la Ley 54 de 1990, modificado por el artículo 2º de la Ley 979 de 2005.
• La calidad de hijos o padres, o la de parientes hasta el tercer grado de consanguinidad, se acreditará con los registros civiles correspondientes.
• La calidad de hijo adoptivo mediante el certificado de adopción o acta de entrega del menor, emitido por el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar o entidad autorizada.
• La incapacidad permanente de los hijos mayores de veinticinco (25) años se acreditará mediante el dictamen emitido por la EPS en la cual se encuentre afiliado o por la entidad competente cuando se trate de la calificación de invalidez.
• La condición del numeral 7 del artículo 2.1.3.6 de la presente Parte se acreditará con el documento en que conste la pérdida de la patria potestad o el certificado de defunción de los padres, o la declaración suscrita por el cotizante sobre la ausencia de los dos padres.
• Los menores en custodia legal, con la orden judicial o acto administrativo expedido por la autoridad competente.

Lo anterior aplica tanto para el régimen contributivo como para el régimen subsidiado, tal como lo dispone el mismo decreto en el parágrafo 5 del artículo 2.1.3.6.